재진 환자 치료 중단 이유를 기록하는 법

항목 하나와 메모 한 줄, 진료기록부 밖에

기록 한 줄에는 이유를 들은 날, 차트 번호, 항목, 메모, 이유가 들어온 길, 다시 온 날을 씁니다. 다시 온 날은 비워 두었다가 그 환자가 다시 오면 채웁니다. 들어온 길은 「취소 전화」, 「중단 연락 답장」, 「다시 와서 말함」처럼 짧게 씁니다. 같은 이유라도 어느 길로 들었는지에 따라 다음에 할 일이 달라지기 때문입니다. 환자의 이름은 쓰지 않고 차트 번호로만 잇습니다.

항목을 정해 두는 까닭

항목 없이 자유롭게 쓰면 같은 이유가 사람마다 다른 말로 남습니다. 한 직원은 「비싸다고 함」, 다른 직원은 「경제적 사정」, 또 다른 직원은 「실비 안 됨」이라고 쓰면, 석 달 뒤 비용 때문에 그만둔 환자가 몇 명인지를 셀 수 없습니다. 항목을 정해 두면 같은 이유가 한 이름으로 모이고, 어느 이유가 늘었는지를 기록만으로 읽을 수 있습니다.

항목은 일곱 안팎으로 정합니다. 항목이 너무 많으면 쓰는 사람이 어느 항목인지 망설이다 「알 수 없음」을 고르고, 너무 적으면 다른 이유가 한 항목에 섞여 셈이 쓸모를 잃습니다. 처음 정한 항목으로 석 달을 남긴 뒤, 메모에서 되풀이되는 이유가 있다면 그때 항목으로 올립니다.

메모 한 줄에 쓰는 것

「시간·거리」를 고른 환자가 저녁 진료가 있다면 오겠다고 했다면, 그 조건이 메모에 들어갑니다. 「비용」을 고른 환자가 특정 비급여 치료의 비용을 말했다면 그 치료의 이름이 메모에 들어갑니다. 메모는 한 줄, 스무 자 안팎으로 씁니다. 그보다 길어진다면 이유가 둘 이상 섞였거나 진료에 관한 말이 들어간 것이어서, 한 번 더 나누어 씁니다.

메모에 쓰지 않는 것도 정합니다. 환자의 병명이나 증상, 받은 치료의 결과처럼 진료에 관한 내용은 메모에 쓰지 않습니다. 그런 내용은 진료기록부에 있어야 할 것이고, 치료 중단 기록에 옮겨 쓰면 같은 진료 내용이 의원 안에 두 곳으로 흩어집니다.

메모에는 항목이 이미 말한 것을 다시 쓰지 않습니다. 항목이 「비용」인데 메모에 「비용 부담」이라고 쓰면 한 줄이 같은 말로 채워지고, 정작 어떤 비용이었는지는 남지 않습니다. 메모는 항목이 담지 못한 조건이나 대상 하나만 씁니다. 「도수치료 비용」, 「토요일 진료 없음」처럼 명사 몇 개로 끝나도 충분하고, 문장으로 다듬을 필요는 없습니다.

항목을 세는 법

항목은 석 달처럼 정한 기간마다 셉니다. 그 기간에 치료 중단 기록에 오른 환자를 모두 모아 항목마다 몇 명인지를 세고, 전체에 견준 비율을 함께 씁니다. 한 환자는 한 항목으로만 셉니다. 한 환자가 두 이유를 말했다면 환자가 먼저 꺼낸 이유를 항목으로 하고, 다른 이유는 메모에 남깁니다.

「알 수 없음」의 비율도 함께 씁니다. 이 비율이 높은 기간에는 나머지 항목의 비율이 실제보다 작게 나오므로, 기간끼리 항목의 비율을 견줄 때는 「알 수 없음」을 뺀 수로도 한 번 셉니다. 셈에 쓴 기간과 전체 수는 셈한 결과 옆에 함께 남깁니다.

이유를 남기는 때

치료 중단 이유는 환자나 함께 다니는 보호자가 스스로 말한 때에 남깁니다. 예약을 취소하며 「이제 안 다니려고요」라고 말한 때, 치료 중단 연락에 답장으로 사정을 알려 온 때, 오랜만에 다시 와서 그사이 왜 오지 않았는지를 말한 때입니다. 이유를 듣기 위해 따로 연락하지 않고, 들은 날 바로 남깁니다.

이유를 들은 날이 아니라 며칠 뒤에 몰아서 쓰면, 누가 무엇을 말했는지가 섞이고 항목을 가르는 기준도 흐려집니다. 들은 사람이 그날 남기기 어렵다면 적어도 항목 하나만이라도 그날 고르고, 메모는 그 주 안에 더합니다.

치료 중단 연락을 보냈는데 답이 없었던 환자도 기록에 올립니다. 이 환자는 이유를 들은 것이 아니므로 항목은 「알 수 없음」, 들어온 길은 「중단 연락에 답 없음」으로 씁니다. 이렇게 올려 두어야 중단 환자의 수와 이유를 들은 환자의 수를 나누어 셀 수 있습니다.

진료기록부와 따로 두는 까닭

의료법은 의료인이 진료기록부에 환자의 증상과 진단, 치료 내용 같은 진료에 관한 사항을 기록하고 정해진 기간 동안 보존하게 하며, 기록을 사실과 다르게 고치거나 덧붙이는 것을 금지하고 있습니다. 진료기록부는 진료를 한 의료인이 진료에 관해 쓰는 기록입니다. 직원이 들은 중단 이유를 여기에 쓰면 의료인이 쓰지 않은 내용이 진료기록부에 들어가고, 한 번 들어간 내용은 나중에 쓸모가 없어져도 함부로 지울 수 없습니다.

치료 중단 기록은 의원 운영을 위한 기록이어서 성격이 다릅니다. 개인정보 보호법은 정한 보유 기간이 지나거나 처리 목적을 이루면 개인정보를 지체 없이 파기하게 하므로, 중단 이유 기록에는 의원이 정한 보관 기간이 있고 그 기간이 지나면 지웁니다.

전자차트 프로그램에 진료기록부와 다른 메모 칸이 있더라도, 그 칸이 진료기록부의 일부로 함께 저장되는지는 프로그램마다 다릅니다. 함께 저장되는 칸이라면 치료 중단 이유를 그 칸에 쓰지 않고, 프로그램 업체에 그 칸의 성격을 먼저 물어 따로 저장되는 곳을 씁니다.

기록이 어긋나는 경우

첫째는 진료와 관계된 중단을 운영의 항목에 넣는 경우입니다. 약을 먹고 속이 불편해 그만두었다는 환자의 말을 「의원 이용 불편」에 넣으면, 진료에 관한 일이 대기나 응대의 문제처럼 세어집니다. 이런 말을 들었다면 항목은 「진료에 관한 이유」로 넣고, 메모에는 「원장에게 알림」만 씁니다. 말의 내용은 원장이 진료기록부에 진료에 관한 사항으로 남깁니다.

둘째는 메모를 환자에게 보내는 연락에 옮겨 쓰는 경우입니다. 다시 연락할 때 「비용 때문에 그만두셨는데」처럼 기록에 남은 이유를 문구에 넣으면, 환자는 자기가 한 말이 의원 안에서 돌고 있다고 느낍니다. 치료 중단 기록은 의원이 이유를 세고 운영을 고치는 데만 쓰고, 연락의 문구에는 옮기지 않습니다.

셋째는 보호자가 대신 말한 이유를 환자 본인의 말과 나누지 않는 경우입니다. 어르신 환자의 자녀가 「이제 안 다니신대요」라고 전한 이유는 환자 본인의 이유와 다를 수 있습니다. 보호자에게 들은 이유도 항목은 들은 대로 넣되 메모 앞에 「보호자 말」을 붙여, 셀 때 본인의 말과 나누어 읽을 수 있게 합니다.

다른 길로 들어온 이유와 섞지 않을 것

병원 소식 안내를 그만 받겠다고 한 환자는 치료를 그만두겠다고 한 환자가 아닙니다. 소식의 수신 거부는 연락 동의의 일이어서 동의 칸에 남기고, 치료 중단 기록에는 올리지 않습니다. 거부하며 「이제 안 다닐 거라서요」라고 함께 말했다면, 그때는 두 기록에 각각 남깁니다. 둘을 섞으면 소식을 거부한 환자가 중단 환자로 세어지고, 거부한 날이 중단한 날처럼 남습니다.

병원 AI 챗봇으로 예약 취소를 받는다면, 취소 화면에 이유를 묻는 칸을 두더라도 그 칸을 비운 채 취소할 수 있게 합니다. 챗봇에서 고른 이유는 「챗봇 선택」으로 표시해, 직원이 환자에게서 들은 이유와 나누어 셉니다. 챗봇의 칸은 환자가 빠르게 넘기려고 아무 항목이나 누르기 쉬워, 같은 항목이라도 직원이 들은 이유보다 가볍게 읽습니다.